Πόνος είναι η αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία δυσφορίας, η οποία σχετίζεται συνήθως με πραγματική ή επαπειλούμενη ζημία των ιστών ή με ερεθισμό τους1. Η εμπειρία του πόνου είναι σημαντική για πολλούς λόγους, μεταξύ των οποίων και οι λόγοι επιβίωσης (ας φανταστεί κανείς να πέφτει καυτό νερό στο χέρι ή το σώμα και να μην υπάρχει πόνος άρα αντίδραση). Αποτελεί το συνηθέστερο παράπονο υγείας που διατυπώνεται και ίσως το σημαντικότερο κίνητρο για αναζήτηση βοήθειας.
Η λέξη πόνος προέρχεται από τη λατινική λέξη “Poena” που σήμαινε τιμωρία από τον Θεό. Ο Όμηρος πίστευε ότι ο πόνος προερχόταν από τα βέλη που εκτόξευε ο Θεός στους ανθρώπους, ενώ ο Αριστοτέλης (ο πρώτος που αναφέρθηκε στις πέντε αισθήσεις) αντιλαμβανόταν τον πόνο σαν “πάθος της ψυχής”, αποτέλεσμα ενίσχυσης κάποιας άλλης εμπειρίας αίσθησης. Ο Πλάτωνας πίστευε ότι ο πόνος και η ευχαρίστηση προέρχονταν από το εσωτερικό του σώματος (έτσι γεννήθηκε η ιδέα ότι ο πόνος αποτελεί μια συναισθηματική εμπειρία).
Η αντίληψη του πόνου (όπως και κάθε σωματικής άσκησης) έχει τεράστιες διατομικές και διομαδικές διαφορές και επηρεάζεται από πολλούς γνωστικούς, κοινωνικούς και συναισθηματικούς παράγοντες (το “νόημα” του πόνου).
Ο πόνος αποτελεί το πέμπτο ζωτικό σημείο σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Πόνου (2003). Ζωτικά σημεία στην ιατρική είναι η αρτηριακή πίεση, οι σφύξεις, η θερμοκρασία και οι αναπνοές του ασθενούς και αποτελούν τις σημαντικότερες ενδείξεις της κλινικής του κατάστασης. Συγκαταλέγοντας τον πόνο στα ζωτικά σημεία υποδηλώνεται η αναγκαιότητα της άμεσης εκτίμησης και αντιμετώπισής του, όπως θα κάναμε για οποιοδήποτε από τα υπόλοιπα ζωτικά σημεία.
Ο (δυνατός) πόνος συνοδεύεται συχνά από αρνητικά συναισθήματα, όπως αίσθημα αβοήθητου, αδυναμίας, κατάθλιψης, απελπισίας, θυμού και έντονου άγχους. Έχει σημαντικότατες κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, υπολογίζεται ότι δαπανούνται περίπου 90 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο για την αντιμετώπιση των συνεπειών του χρόνιου πόνου (π.χ. αποζημιώσεις, περίθαλψη, επιδόματα, χαμένες ώρες εργασίας κ.λπ.)2, ενώ υπολογίζεται ότι έως και το 10% των επισκέψεων στους ιατρούς οφείλεται σε καταστάσεις που σχετίζονται με τον πόνο3.
Παλαιότερα ο πόνος εξηγούνταν στη βάση του ιατρικού μοντέλου, σαν μια αισθητηριακή εμπειρία που ήταν αποτέλεσμα έντονου ερεθισμού. Σήμερα, όμως, ο πόνος θεωρείται ως ένα σύνθετο, πολυδιάστατο υποκειμενικό φαινόμενο που αφορά στην ένταση, στην ποιότητα, στην πορεία του καθώς και στο νόημα που το κάθε άτομο προσδίδει σε αυτόν. Κατά συνέπεια, το κάθε άτομο αντιλαμβάνεται διαφορετικά, αλλά και αντιδρά διαφορετικά σε έναν πόνο, ανάλογα με το πόσο εξοικειωμένο είναι σε αυτόν, πόσο επιβλαβή τον θεωρεί κ.λπ. Διάφοροι πολιτισμικοί και κοινωνικοί παράγοντες επιδρούν σημαντικά στην αντίληψη του πόνου4, με άλλους λαούς να αντιδρούν περισσότερο και να εκφράζουν τον πόνο που βιώνουν και άλλους να είναι πιο “συγκρατημένοι” στην έκφραση του πόνου. Σημαντικοί παράγοντες που επιδρούν στον τρόπο αντίληψης του πόνου είναι η παλαιότερη εμπειρία πόνου, το άγχος και η κατάθλιψη, το επίπεδο εκπαίδευσης, το φύλο, αλλά και γενετικοί παράγοντες.
Ο πόνος γίνεται αντιληπτός από τις ελεύθερες απολήξεις νευρικών ινών που υπάρχουν διάσπαρτες στο ανθρώπινο δέρμα και αντιδρούν μόνο σε έντονα και πιθανόν βλαπτικά ερεθίσματα (μηχανικά, θερμικά ή χημικά). Οι αρθρώσεις, οι σκελετικοί μυς, οι περιτονίες (μεμβράνες που καλύπτουν τα εσωτερικά όργανα), οι τένοντες και ο κερατοειδής χιτώνας του οφθαλμού φέρουν επίσης ελεύθερες νευρικές απολήξεις, σε αντίθεση με τα εσωτερικά ανθρώπινα όργανα. Η μετάδοση του πόνου πραγματοποιείται με πολύπλοκες χημικές διεργασίες στις οποίες συμμετέχουν διάφορες ουσίες (ισταμίνη, βραδυκινίνη, ακετυλχολίνη, σεροτονίνη, ουσία P, που αυξάνουν τη μετάδοση, ενώ οι ενδορφίνες και οι εγκεφαλίνες μειώνουν ή ανακόπτουν τη μετάδοση ή και την αντίληψη). Ο πόνος άγεται από το νευρικό ιστό στον εγκέφαλο δια του νωτιαίου μυελού.
Διάφορες θεωρίες έχουν παρουσιαστεί στην επιστημονική κοινότητα σε σχέση με την αγωγή του πόνου. Μια σημαντική και ίσως η επικρατέστερη είναι η θεωρία της πύλης ελέγχου5. Η θεωρία αυτή υποστηρίζει πως ο μηχανισμός ελέγχου εδράζει στην πηκτωματώδη ουσία των οπίσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η νευρική αυτή πύλη μπορεί να παραμείνει ανοικτή ή κλειστή σε διάφορους βαθμούς, ρυθμίζοντας έτσι τα εισερχόμενα σήματα πόνου πριν φτάσουν στον εγκέφαλο. Αφού τα σήματα περάσουν το μηχανισμό της πύλης, διεγείρουν άλλα διαβιβαστικά κύτταρα που στέλνουν ώσεις στον εγκέφαλο. Όταν τα “εισερχόμενα” από τα κύτταρα αυτά σήματα φτάσουν σε ένα κρίσιμο επίπεδο, τότε το άτομο νιώθει πόνο. Όσο εντονότερα είναι τα εισερχόμενα σήματα, τόσο μεγαλύτερος είναι ο πόνος.
Τρεις είναι οι παράγοντες που ελέγχουν τη θύρα:
- Ο βαθμός δραστηριότητας στους υποδοχείς του πόνου. Όσο ισχυρότερο είναι το ερέθισμα, τόσο πιο ενεργοί είναι οι υποδοχείς κι επομένως η θύρα περισσότερο ανοικτή.
- Ο βαθμός δραστηριότητας σε άλλους περιφερικούς υποδοχείς, δηλαδή στα κύτταρα που μεταφέρουν πληροφορίες για ανώδυνα ερεθίσματα ή για ήπιο ερεθισμό (π.χ. επαφή, τρίψιμο, μικρό ξύσιμο του δέρματος). Η δραστηριότητα σε άλλα σημεία του σώματος τείνει να κλείνει τη θύρα αναστέλλοντας την αίσθηση του πόνου. Έτσι θα μπορούσε να εξηγηθεί γιατί το ήρεμο μασάζ ή η θέρμανση των μυώνων ελαττώνει τον πόνο.
- Μηνύματα που προέρχονται από τον εγκέφαλο (π.χ. άγχος, απόσπαση προσοχής, εστίαση στον πόνο ή αλλού, χαλάρωση, μουσική, συναισθήματα).
Η θεωρία επεκτάθηκε για να συμπεριλάβει την έννοια του στρες, αντιμετωπίζοντας τον πόνο σαν μια μείζονα στρεσογόνο κατάσταση, την οποία το άτομο προσπαθεί να αντιμετωπίσει συμπεριλαμβάνοντας και διάφορους ψυχολογικούς και σωματικούς μηχανισμούς6.
Διάφορες ταξινομήσεις έχουν προταθεί για τον πόνο: ανάλογα με την εντόπιση (σωματικός, σπλαγχνικός και νευροπαθητικός), ανάλογα με την ένταση (ήπιος, μέτριος, σοβαρός) ή ανάλογα με τη διάρκεια (οξύς έως 6 μήνες, χρόνιος πλέον των 6 μηνών). Ο Gatchel7 πρότεινε ένα μοντέλο τριών σταδίων για τη διάκριση του οξέος από τον χρόνιο πόνο. Στο πρώτο στάδιο εμφανίζεται η αρχική ψυχολογική δυσφορία (π.χ. φόβος, άγχος, ανησυχία κ.λπ.). Στο δεύτερο στάδιο αναπτύσσονται ψυχολογικά προβλήματα ή επιδεινώνονται τα ήδη υπάρχοντα. Εδώ εμφανίζονται συμπτώματα κατάθλιψης, κατάχρηση ουσιών και επιθετικότητα ανάλογα προς την προ-νοσηρή προσωπικότητα, τα χαρακτηριστικά του ατόμου και τις τρέχουσες κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες. Στο τρίτο στάδιο, το άτομο αποδέχεται ένα ρόλο ασθενούς και συμβιβάζεται με διάφορες παθολογικές συμπεριφορές.
Η σύγχρονη έρευνα έδειξε ότι ο ψυχογενής πόνος δεν βιώνεται διαφορετικά από τον λεγόμενο οργανικό. Η ίδια αυτή η διάκριση είναι μάλλον ανεπιτυχής. Για παράδειγμα, στις κεφαλαλγίες τάσεως (τύπος ημικρανίας), ο πόνος είναι αποτέλεσμα μυϊκής σύσπασης (οργανική βάση), η οποία προκύπτει όμως ως συνέπεια στρες και αρνητικών συναισθημάτων (ψυχολογική βάση).
Οι Turck, Wack και Kerns8 χώρισαν τις συμπεριφορές του πόνου σε τέσσερις ομάδες. Πρώτα στις εκφράσεις δυσφορίας που εστιάζονται στο πρόσωπο, στη συνέχεια στις αλλαγές στη στάση του σώματος ή στις κινήσεις του, μετά στο αρνητικό συναίσθημα και τέλος στην αποφυγή της δραστηριότητας του ατόμου.
Οι συνήθεις μέθοδοι αξιολόγησης του πόνου είναι η αυτο-αναφορά και οι ψυχοφυσιολογικές μετρήσεις με συνεντεύξεις, ερωτηματολόγια-κλίμακες και παρατήρηση. Ο στόχος είναι να ελεγχθούν οι γνωστικοί, συμπεριφορικοί, ενδο- και δια- προσωπικοί καθώς και οι ψυχοφυσιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν το πώς το άτομο αντιλαμβάνεται και διαχειρίζεται τον πόνο.
Για τη διαχείριση του οξέος αλλά και του χρόνιου πόνου χρησιμοποιείται ένα μεγάλο εύρος τεχνικών. Οι συμπεριφοριστικές τεχνικές αφορούν στη λειτουργική μάθηση, την αποτροπή της σκέψης, αλλά και τις τεχνικές διαχείρισης του στρες όπως η χαλάρωση, η βιοεπανατροφοδότηση και η καθοδηγούμενη φαντασία. Οι γνωστικές τεχνικές περιλαμβάνουν κυρίως τον έλεγχο και την αλλαγή των δυσλειτουργικών σκέψεων και στάσεων, ενώ συχνά συνδυάζονται με στρατηγικές διαχείρισης του στρες και ενίσχυσης της κοινωνικής υποστήριξης και εκπαίδευσης του ασθενούς και της οικογένειάς του. Άλλες τεχνικές είναι η ύπνωση, οι ενορατικές ψυχοθεραπείες, ο βελονισμός και οι φυσιοθεραπείες. Ιδιαίτερα αποτελεσματική είναι η εκπαίδευση του ασθενούς ή/και της οικογένειάς του γύρω από τη φύση του πόνου, τις συνέπειές του σε διάφορα επίπεδα, την πορεία του και τις εναλλακτικές θεραπευτικές. Η θεραπεία θα πρέπει πάντα να εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες και τα ψυχολογικά, κοινωνικά και οργανικά χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς. Είναι αποτελεσματικότερη όταν παρέχεται διεπιστημονικά και όταν διαμορφώνεται ένας κοινός θεραπευτικός στόχος που θα παράσχει στον ασθενή σαφείς και ξεκάθαρες οδηγίες. Και στην πατρίδα μας, σχεδόν σε κάθε δημόσιο νοσοκομείο, αλλά και σε αρκετά ιδιωτικά, έχουν διαμορφωθεί ειδικές μονάδες υγείας που ονομάζονται κλινικές πόνου, για την καλύτερη διαχείριση των ασθενών με οξύ ή χρόνιο πόνο.
Η φαρμακευτική αγωγή του πόνου περιλαμβάνει πλείστα σκευάσματα που διακρίνονται στα μη-οπιούχα, στα οπιούχα και στα συμπληρωματικά. Τα φάρμακα αυτά δρουν σε διαφορετικά σημεία της νευρικής οδού του πόνου. Άλλα δρουν στις ελεύθερες νευρικές απολήξεις (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα-ΜΣΑΦ), άλλα στις νευρικές ρίζες (τοπικά αναισθητικά) και άλλα στο νωτιαίο μυελό (πύλη ελέγχου) ή στο φλοιό του εγκεφάλου (οπιούχα). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) δημιούργησε την κλίμακα του πόνου με τρία στάδια όπου το πρώτο αφορά στη χρήση ήπιων αναλγητικών φαρμάκων και το τρίτο στη χρήση οπιούχων για την εξάλειψη του πόνου.
Διάφορες άλλες υποβοηθητικές θεραπείες χρησιμοποιούνται στη σημερινή εποχή. Η χρήση της θερμότητας ενεργεί επιφανειακά σε βάθος περίπου 1-2 εκατοστά. Το υποδόριο λίπος και η αυξημένη τοπική κυκλοφορία αποτρέπει τη θέρμανση και βλάβη των εν τω βάθει ιστών. Μειώνει τοπικά τον πόνο και το μυϊκό σπασμό και χρησιμοποιείται ως πρόσθετο εργαλείο στην αρχική συνήθως φάση του πόνου (πρώτα 15-20 λεπτά). Η κρυοθεραπεία επιτυγχάνει την πτώση της θερμοκρασίας ενδομυϊκά (~3-7°C), οπότε μειώνεται ο τοπικός μεταβολισμός, η φλεγμονή και η ταχύτητα της νευρικής αγωγιμότητας, συνήθως στην αρχική φάση του πόνου, αλλά και μετά κατά τη διάρκεια της φυσικοθεραπείας. Διάφορες τεχνικές στη φυσικοθεραπεία χρησιμοποιούνται επίσης για την αντιμετώπιση του πόνου όπως μαλάξεις, διαθερμίες, υπέρηχοι, TENS και PENS (ηλεκτρική νευρική διέγερση). Ο βελονισμός (από εκπαιδευμένους ιατρούς) είναι πλέον αποδεκτός από την επιστημονική κοινότητα στην αντιμετώπιση του πόνου. Φαίνεται ότι διεγείρει την απελευθέρωση αντιφλεγμονωδών και χημικών διαβιβαστών που ενεργούν στον εγκεφαλικό φλοιό και μειώνουν την αντίληψη του πόνου. Επίσης αυξάνει την τοπική κυκλοφορία και χαλαρώνει τους μυς που βρίσκονται σε σύσπαση. Πολύ σημαντικό επίσης να αναφερθεί είναι η επίδραση στην αντιμετώπιση του πόνου που έχει η συστηματική άσκηση και η βελτίωση της στάσης του σώματος. Έχει φανεί ότι οι ηλικιωμένοι περιορίζουν σημαντικά τις κινήσεις του σώματος (περπάτημα, κολύμβηση, ανύψωση άνω άκρων) με συνέπεια την αχρησία-ατροφία των μυών και τη δυσλειτουργία των αρθρώσεων. Η συστηματική άσκηση επιφέρει ευεξία, καλή λειτουργία της καρδιάς, των αγγείων αλλά και των μυών και των αρθρώσεων, με συνέπεια τη μείωση του σωματικού πόνου. Επίσης ο τρόπος που καθόμαστε, που σηκώνουμε τα βάρη, που διαβάζουμε ή που κοιμόμαστε επηρεάζει το μυοσκελετικό μας σύστημα.
Ο ανθρώπινος χρυσός κανόνας σωματικής υγείας χωρίς πόνο είναι η θετική σκέψη, η συστηματική άσκηση, η υγιεινή διατροφή, η σκληρή εργασία, ο περιορισμός του στρες, η αύξηση του γέλιου και η ευτυχισμένη-ισορροπημένη καθημερινή ζωή.
Ως χριστιανός ιατρός δεν μπορώ να μην αναφερθώ στον χριστιανικό κανόνα σωματικής υγείας. Η πίστη στον Χριστό, η δύναμη της προσευχής και η μελέτη του άγιου Λόγου Του, η ασφάλεια της αγάπης Του που μας λύτρωσε, η σωτηρία που μας παρέχει, η βεβαιότητα της παρουσίας Του στη ζωή μας και η σιγουριά της δικής Του ενθάρρυνσης και καθοδήγησης στην καθημερινότητα, μας ησυχάζει και μας ενδυναμώνει αφαιρώντας ή βοηθώντας να ξεπεράσουμε κάθε μορφής πόνου ή δυσκολίας. Φυσικά και θα χρησιμοποιήσουμε όλα τα μέσα που ο Θεός αποκάλυψε στους ανθρώπους, αλλά παράλληλα, το γεγονός ότι μπορούμε να ακουμπήσουμε σε Εκείνον που έζησε κάθε μορφή ανθρώπινου πόνου, ακόμη και της σταύρωσης, μας λυτρώνει από το δικό μας αβάσταχτο πόνο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Sanders, 1985
- Philips & Rachman, 1996
- Woodwell, 2000
- Gatchel & Maddrey, 2005
- Melzack &Wall, 1965, 1982
- Melzack, 1999
- Gatchel, 1996
- Turck, Wack και Kerns, 1985
